Hjertebilyder hos voksne -
Auskultasjonskurs


STARTSIDE
Auskultasjonskurs Klassifisering Bakgrunn for kurset Lydfiler
Auskultasjon: Alvorlig vs mindre alvorlig aortastenose

Auskultasjonskurs utviklet av lege dr.med. Ole Terland

Hjertebilyder hos barn skyldes som oftest hull i veggen mellom hjertekamre eller høy strømingshastighet hos hjertefriske. Pediatriske problemstillinger er ikke med i dette auskultasjonskurset. Hos voksne (tidligere hjertefriske) er hjertebilyder betinget i klaffesykdom, der klaffene har skader etter forklakninger, og der klaffene ikke lukker eller åpner seg ordentlig under ulike deler av hjertesyklus.

Alle hjertelydene i dette kurset er tatt opp med digitalt stetoskop gjennom programmet Meditron Analyzer. Dette er et analyseverktøy utviklet av Welch Allyn, og selges i Norge av Promed. I Meditron Analyzer kan du analysere deler av lydene, f.eks. 1. og 2. hjertetone, kun systolisk eller diastolisk bilyd samt at lyden kan spilles av så mange ganger en ønsker. Etter at pasienten er gått fra kontoret, kan en sitte i fred og ro og analysere hjertebilydene. Meditron gir også et bilde av lyden, og et slikt bilde er meget nyttig når lydene skal vurderes. Du kan også filtrere bort uønsket lyd. Det er også mulig å få frekvens av lydene. For å ha glede av dette kurset, kan alle lydene høres i standard lydavspillingsprogram, men Meditron er best egnet.
Aortastenose - den mest vanlige klaffefeilen.
Aortainsuffisiens- også vanlig, kan være vanskelig å høre, svake bilyder.
Aortasklerose- kan være til forveksling lik bilyden ved aortastenose. Pasienten er som oftest symptomfri.
Mitralinsuffisiens- ganske vanlig, lett å skjelne fra aortastenose ved å se på lydbildet.
Mitralstenose- sjelden tilstand. I dette auskultasjonskurset er ikke denne bilyden med.

Aortastenose

Bilyden oppstår som følge av høy strømingshastighet. Hovedregelen er at lydstyrke er lineært proporsjonal med strømingshastigheten som bestemmes av areal over aortaostiet. I praksis er det slik at dess høyere lydstyrke, dess mer uttalt er stenosen over aortaostiet. Det samme gjelder for andre bilyder: Lydstryken bestemmes av strømningshastighet. Derfor er lydstyrken ved aortainsuffisiens svakere enn ved aortastenose.

Aortastenoselyden høres best over aortaostiet, høres også godt over apex, fordi blodet i venstre ventrikkel leder lyden slik at den høres ved apex, men lyden er svakere hørbar over venstre thoraxside.

Lydbildet ved aortastenose er klassisk beskrevet som "midt-systolisk" og har cresendo-decresendo preg. På Meditron-bildet har bilyden form som en "diamant". Figuren til venstre viser alle kjennetegnene ved aortastenosebilyden: Den øker i styrke, er sterkest midt i systolen og avtar. Den fyller ikke ut hele systolen.
Typisk vil det være slik at hos en KOLS pasient med emfysem er det vanskeligere å høre hjertelydene fordi hjertet ikke ligger like bak brystveggen. Best høres lyden med pasienten sittende lett foroverbøyd.

Cardiac murmur: Aortic stenosis 
Aortasklerose
Bilyden er svakere enn ved aortastenose, men er ellers til forveksling lik. For å skjelne mellom aortastenose og aortasklerose må legen vurdere pasientens symptom og andre objektive funn i tillegg til bilyden alene.

Dersom pasienten har VVH som ikke kan forklares av hypertensjon, må en anta at systolisk trykk i venstre ventrikkel er forhøyet, og da vil bilyden tale for aortastenose. Har pasienten ikke VVH og et rimelig bra blodtrykk, kan bilyden tale for aortasklerose uten signifikant aortastenose.

Ved aortastenose vil det ofte foreligge en viss grad av hjertesvikt og proBNP vil kunne være forhøyet. ProBNP vil imidlertid også slå ut ved atrieflimmer.

Symptomer som anstrengelsesdyspnoe taler for aortastenose.

Samtidig tilstedeværelse av angina pectoris, vil tale for aortastenose.

Ved nyoppdaget systolisk bilyd kan det være indisert å be om kardiologisk vurdering. Ekko-kardiografi vil avgjøre om det er en aortastenose eller aortasklerose.

I store materialer, vil ca 50% av pasienter med en hjertebilyd ha en klaffefeil. Mange mener av denne grunn at en bilyd i seg selv ikke alene er indikasjon for å henvise til kardiolog. Mange mener at det skal være bilyd + minst et symptom på hjertesykdom før en henviser til kardiolog. Er pasienten symptomfri, er det ikke indisert å henvise til kardiolog, mener mange
Mitralinsuffisiens
Denne bilyden fyller hele systolen, og har omtrent lik lydstyrke gjennom hele systolen. Den høres best over venstre thoraxside, svakere over apex, og ganske svak over aortaostiet.

Meditronbildet av denne systoliske bilyden har "kasseform".

Forskjellen mellom aortastenose og mitralinsuffisiens er iøynefallende. Denne bilyden fyller hele systolen, og har omtrent samme styrke i hele systolen.

Bilyden ved mitralinsuffisiens høres best over venstre thoraxside, og er svak over aortaostiet, men høres naturligvis over hele prekordiet.

Lydstyrken er svakere enn for aortastenose. Utslagene her er kun ca 1 (arbitrær) enhet, mens for aortastenosen er utslaget vel 3 enheter.

Cardiac murmur: Mitral regurgitation
Diastoliske bilyder

Typisk er diastoliske bilyder svakere, til dels mye svakere, enn systoliske bilyder. Dette henger sammen med at trykkgradientene som driver blodet i diastolen er lavere enn i systolen, og følgelig er strømingshastighet lavere og dermed har diastoliske bilyder svakere lydstyrke.

Mest vanlig er aortainsuffisiens. I dette kurset skal vi gi eksempler på aortainsuffisiensbilyder.

Det kan være vanskelig å høre diastoliske bilyder. Den som auskulterer må være spesielt oppmerksom dersom lyden ikke skal overhøres. Meditronbildet kan avsløre bilyder som kan være vanskelige å høre.