TILBAKE TIL STARTSIDEN

Tilbake til diabetessiden

Ole Terland. Oppdatert 081213.
Medikamenter for Type 2 diabetes mellitus (T2DM)
Det er to hovedårsaker til T2DM:
- insulinproduksjonen og insulinutskillelsen fra pankreas er for lav i forhold til insulinbehovet
- insulineffekten i vevet er unormalt lave; dette kalles nedsatt insulinfølsomhet
- unormalt høye glukogoneffekter fører til unormalt høy glukoneogense

Derfor behandles T2DM med medikamenter som øker insulinutskillelsen fra pankreas og/eller som nedsetter glukoneogense og/eller som øker insulinfølsomheten og/eller med tilført insulin. I løpet av 2013 har vi også fått legemidler som gir utskillelse av glukose i urinen.
METFORMIN
Metformin (syntetisert 1922, godkjent som legemiddel i 1957, hjørnesteinslegemiddel for T2DM fra 1977) brukes i dosering fra 500 mg til 2500 mg i døgnet. Metformins viktigste virkningsmekanisme er å redusere leverens nydannelse av glukose (glukoneogense).

Det er nå (publisert februar 2013) vist at metformin motvirker glukagons effekt på leveren. Ved T2DM er det for høye nivå av glukagon, som fører til økt glukoneogenese i leveren. Metformin motvirker glukagonets effekt, og dermed oppnås redusert fastende plasmaglukose.

I tillegg øker musklenes forbruk av glukose ved at metformin øker antall glukose-transportere (GLUT4) over cellemembranen, slik at cellene kan ta opp mer glukose. Det var denne mekanismen som ble oppdaget først. Lenge trodde man at dette var den eneste virkningsmekanismen. Dette gav opphav til et kommersielt navn på metformin: Glucophage ("glukose-spiser").

Metformin gir bedre prognose enn diett alene, og også bedre prognose enn insulin i monoterapi. Internasjonale diabeteseksperter mener at metformin er grunnsteinen i medikamentell behandling av T2DM.

Også i de norske retningslinjene er metformin førstevalg og skal utgjøre basis for medikamentell behandling av T2DM.
Bivirkninger: først og fremst fra mage-tarm i form av følelse av oppblåsthet. Opphopning av melkesyre er uhyre sjeldent. Brukt på riktig indikasjon er metformin uskadelig og ufarlig, unntatt ved betydelig nedsatt nyrefunksjon. Må ikke brukes sammen med røntgenkontrastmidler. I forbindelse med røntgenundersøkelser med bruk av kontrast må metformin seponeres noen dager.
Inkretinanaloger og DPP-4 hemmere (gliptider):
I 1966 ble det oppdaget at tarmen utskiller noen hormoner når den fordøyer mat. Dette er GLP-1 (glukagon liknende peptid 1) og GIP (glukose-avhengig insulinotropisk peptid)som hver har tre virkninger: hormonene bremser tømmingen av magesekken (gir en form for metthetsfølelse; som igjen kan gi vekttap). De to sentrale virkningene er likevel at GLP-1 og GIP øker frisetting (utskillelsen) av insulin fra pankreas, samtidig som utskillelsen av glukagon hemmes. Det er viktig at dette kun skjer når en har spist. Dersom du ikke har spist, er det ingen effekt på insulin- eller glukagonutskillelsen fra pankreas.

Inkretinanaloger
Vi har legemidler som mimikerer (etterligner) effektene til GLP-1 og GIP, og disse kalles inkretinanaloger eller inkretinmimetika. Denne type legemidler må administreres via injeksjon.

Byetta (exenatide): må injiseres daglig. (For virkingsmekanisme, se Bydureon)

Bydureon (exenatide): Budureon er et depotpreparat, som injiseres subkutant en gang i uken. Bydureon avgir virkestoffet (dvs GLP-1 analog) kontinuerlig i bestemt (og konstant) dose/tidsenhet. Men da GLP-1 kun virker på pankreas når det samtidig er for høy plasmaglukose, har preparatet kun effekt i fasen etter matinntak (kun postprandial effekt). Dette er fundamentalt forskjellig fra et SU-preparat (se under), som stimulerer til insulinfrisetting enten man har spist eller ikke. Faren for hypoglykemi er derfor lav. En bivirkning er vekttap.

Victoza (liraglutide): må injiseres daglig.

Gliptider
Legemidler som hemmer nedbrytningen av GLP-1 og GIP. Disse legemidlene hemmer enzymet dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4) som bryter ned inkretinene. Dermed får vi forsterket effekt av inkretinene.

Onglyza (saxagliptin):
Anbefalt dose er 5 mg en gang daglig. Gis i kombinasjon med metformin og/eller insulin, men kan gis i monoterapi.
Galvus (vildagliptin) : Anbefalt dose er 50 mg to ganger daglig. Gis i kombinasjon med metformin og/eller insulin, men kan gis i monoterapi.
Januvia (sitagliptin)
: Anbefalt dose er 100 mg en gang daglig. Gis i kombinasjon med metformin og/eller insulin, men kan gis i monoterapi.

Trajenta (lingagliptin): Anbefalt doser er 5 mg en gang daglig. Gis i kombinasjon med metformin og/eller insulin, men kan gis i monoterapi.


Kombinasjonspreparater mellom metformin og gliptid:

Eucreas (vildagliptin + metformin), ulike styrker.
Janumet (sitagliptin + metformin), ulike styrker
Komboglyze (saxagliptin + metformin), ulike stryker.

Ofte må vi bruker flere legemiddelklasser samtidig, både metformin, amaryl og en inktretinanalog eller DPP-4-hemmer.
SULFONYLUREA-PREPARATER (SU-preparater, f.eks. Amaryl):

Virkningsmekanisme: Virker hovedsakelig gjennom stimulering av insulinfrigjøring fra betacellene i pankreas.
Den økte insulinfrisettingen er uavhengig av om en har spist eller ikke. SU-preparater øker med andre ord basalutskillelsen av insulin.
Bivirkninger: Derfor er det fare for hypoglykemier om pasienten tar Amaryl og ikke har spist.
Du må alltid ha med deg sukker når du bruker et sulfonylurea preparat.

Tidligere var sulfonylurea-preparater mye brukt i behandlingen av T2DM. Denne type medikamenter har i dag utspilt sin rolle, og vil bli erstattet av inkretinanaloger og gliptider, og for utvalgte pasienter også av pioglitazon.
Pioglitazon
Pioglitazon bedrer insulinfølsomheten og er dermed et effektivt legemiddel i behandlingen av T2DM. Rosiglitazon, som var et mye brukt glitazon, er nå trukket tilbake fra markedet fordi det var tvil om sikkerheten med tanke på hjerte-kar sykdommer. Grundige studier av hele bivirkningsdatabasen har ikke vist usikkerhet for pioglitazon, som trygt kan brukes.
Pioglitazon er særlig egnet hos pasienter med høy egenproduksjon av insulin (målt som C-peptid) og lav insulinfølsomhet på grunn av høye blodnivå av frie fettsyrer. (Adrenergt stress av enhver art mobiliserer frie fettsyrer fra fettvev).
Bivirkninger: kan gi væskeretensjon i form av ankelødem hos noen pasienter. Brukt i monoterapi gir glitazonene en lett vektøkning. Men kombinasjonen metformin og glitazon gir ikke vektøkning.
Forxiga (dapagliflozin)

Dette legemidlet hemmer nyrens evne til å reabsorbere glukose fra primærurinen (ultrafiltratet). Dette fører til at glukose skilles ut i urinen. Pasienten må ha normal nyrefunksjon, eller kun lett nedsatt nyrefunksjon. Det er vist at pasienten som får Forxiga taper 70 g glukose pr døgn. Over tid kan dette føre til et lett vekttap. Dette behandlingsprinsippet er etter min vurdering ufysiologisk, og bør -inntil mer dokumentasjon foreligger - kun brukes til utvalgte pasienter.
INSULIN: Når pasientens egenproduksjon av insulin blir lav nok, vil ikke tabletter lengre ha tilstrekkelig effekt. En må da gå over til behandling med insulin.

Insulin gis ofte om kvelden. Da reduseres leverens nattlige nydannelse av glukose (glukoneogenese). Ved T2DM kan leveren produsere mer glukose enn det en inntar gjennom maten.

Det er flere diabeteseksperter som mener at insulin skal settes inn tidligere i behandlingen, for på den måten å beskytte pankreas. Jeg mener at pasienten skal være så fri som mulig, og unngå insulin så lenge det er medisinsk forsvarlig. Det er også vist at metformin gir bedre prognose enn insulin i tidligere faser av T2DM. Insulin er siste skanse. Bruker du insulin, blir ditt liv styrt av mat, insulin og fysisk aktivitet. Endres den ene, må de to andre endres. Med peroral medikasjon har du mye større toleranser for aktivitet og matinntak.

Dine leveutsikter og risiko for komplikasjoner bestemmes av en lang rekke faktorer (nivå av fysisk aktivitet, vekt, hvordan andre risikofaktorer som blodtrykk og kolesterol behandles).